O Direito à Saúde
Perspectiva do Direito Privado
Compêndio completo sobre Planos de Saúde: Cobertura, Medicamentos, Terapias, Relação Contratual, Reembolso, Jurisprudência STF/STJ e Súmulas.
1. O Rol da ANS e a Cobertura de Tratamentos
Rol como Referência Básica
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu o rol da ANS como "referência básica", superando definitivamente a tese do rol taxativo que vinha ganhando força na jurisprudência. A lei não retroage, mas possui aplicação imediata a tratamentos continuados, garantindo que pacientes em curso de tratamento já possam se beneficiar das novas regras de cobertura.
Medicamento para Uso Não Previsto na Bula
É abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, mesmo que para uso não previsto originalmente na bula (uso off-label). O que importa é que o medicamento tenha registro válido na ANVISA e prescrição médica fundamentada.
Medicamento Sem Registro na ANVISA
A cobertura não é obrigatória para medicamentos sem registro na ANVISA (Tema 990/STJ).
2. Cobertura de Medicamentos Específicos
| Medicamento / Dispositivo | Cobertura | Fundamento |
|---|---|---|
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Antineoplásicos Orais
Câncer
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Obrigatória | A discussão sobre a natureza do rol (taxativo ou exemplificativo) é irrelevante para tratamentos oncológicos. Cobertura é indiscutível. |
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Canabidiol
Uso Domiciliar
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Não Obrigatória | Regra geral do Art. 10, VI, Lei 9.656/98 exclui medicamentos de uso domiciliar. Canabidiol não se enquadra nas exceções (antineoplásico, home care). |
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Bomba de Insulina
Dispositivo Médico
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Obrigatória | É dispositivo médico, não medicamento. Cobertura obrigatória se preenchidos requisitos da Lei 14.454/2022 (eficácia comprovada). Não se aplica exclusão de uso domiciliar. |
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Fingolimode
Esclerose Múltipla
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Obrigatória | Mesmo sendo oral/domiciliar, é parte de tratamento escalonado previsto pela ANS e alternativa mais razoável a tratamentos injetáveis. |
Regra de Ouro — Distinção Essencial
A exclusão de medicamento de uso domiciliar (Art. 10, VI) não se aplica a: (a) dispositivos médicos (como bomba de insulina), (b) antineoplásicos orais, (c) medicamentos parte de tratamento escalonado previsto pela ANS. A análise é sempre funcional, não meramente formal.
3. Terapias e Procedimentos Específicos
Terapias Multidisciplinares
A cobertura para sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais é ilimitada. É abusiva a interrupção por esgotamento do número de sessões anuais.
Cirurgia Pós-Bariátrica
A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional é de cobertura obrigatória, por ser continuação do tratamento da obesidade mórbida. Havendo dúvida sobre o caráter estético, a operadora pode utilizar junta médica.
Cirurgias de Transgenitalização
Cobertura obrigatória. Não são procedimentos estéticos, mas parte do tratamento para incongruência de gênero — essencial à saúde integral e previstos no rol da ANS.
Órtese Craniana
Cobertura obrigatória. Embora não ligada a ato cirúrgico, seu uso evita cirurgia futura, justificando o custeio como medida terapêutico-preventiva.
Congelamento de Óvulos
Cobertura obrigatória como medida preventiva à infertilidade causada pela quimioterapia. A operadora deve custear o procedimento até a alta do tratamento oncológico.
Internação Domiciliar
A cobertura da internação domiciliar (home care) deve incluir todos os insumos que o paciente receberia se estivesse no hospital: medicamentos, equipamentos, alimentação enteral/parenteral, etc. O plano pode definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento.
4. Relação Contratual e Deveres da Operadora
Negativa de Internação de Emergência
A recusa indevida de internação emergencial, alegando carência, configura dano moral in re ipsa. Ultrapassa o mero descumprimento contratual e agrava o sofrimento do paciente em momento de extrema vulnerabilidade.
Cancelamento por Inadimplência
Só é permitido após 60 dias de atraso (consecutivos ou não) e com notificação prévia ao consumidor até o 50º dia, concedendo-lhe oportunidade de regularizar o débito.
Resilição Durante Tratamento
É abusivo cancelar unilateralmente o plano (mesmo coletivo) enquanto o beneficiário estiver em tratamento médico essencial à sobrevivência ou saúde. A continuidade deve ser assegurada até a efetiva alta.
Manutenção e Acesso ao Plano
Tema 1034/STJ
Manutenção de Aposentado
O aposentado que contribuiu por 10 anos ou mais tem direito de permanecer no plano, nas mesmas condições dos empregados ativos, desde que assuma o pagamento integral (sua parte + a parte da empresa). O direito é vitalício.
Dependentes
Inscrição de Neto e Menor sob Guarda
É ilícita a recusa de inscrever neto (quando a mãe é dependente) e menor sob guarda como dependentes naturais. Devem ser equiparados a filhos para fins de inscrição no plano.
Abusivo
Negativa por Nome Negativado
É abusivo negar a contratação de plano de saúde apenas porque o consumidor tem o "nome negativado". A saúde é serviço essencial e a operadora já possui meios contratuais para lidar com eventual inadimplência futura.
5. Reembolso e Deslocamento
Reembolso Integral
Se a operadora se omitir e não indicar prestador da rede credenciada, forçando atendimento particular, o reembolso deve ser integral — e não limitado às tabelas do plano.
Custeio de Transporte
Se não houver prestador no município do beneficiário, a operadora deve custear o transporte (ida e volta) para tratamento em cidade não limítrofe.
Tratamento no Exterior
A cobertura é limitada ao território nacional, salvo cláusula contratual expressa prevendo o contrário. Sem previsão contratual, sem obrigação.
6. Questões Processuais e Financeiras
| Instituto | Regra | Referência |
|---|---|---|
| Prescrição (Reajuste) | A ação para anular cláusula de reajuste e pedir devolução de valores prescreve em 3 anos (enriquecimento sem causa — CC/02) ou 20 anos (CC/76). | Tema 610/STJ |
| Astreintes (Transmissibilidade) | A multa por descumprimento tem natureza patrimonial e é transmissível aos herdeiros, mesmo que a obrigação principal (tratamento) seja personalíssima. | Jurisprudência |
| Honorários Advocatícios | Base de cálculo inclui: valor do tratamento negado (obrigação de fazer) + indenização por danos morais (obrigação de pagar). | Jurisprudência |
| Denunciação da Lide | Hospital não pode denunciar a lide aos médicos em casos de erro médico. Vedação expressa no CDC (Art. 88). | Art. 88 CDC |
Ressarcimento ao SUS
Prazo prescricional de 5 anos. O ente federado pode cobrar diretamente da operadora quando o atendimento foi prestado por força de ordem judicial.
Leis Estaduais
São inconstitucionais leis estaduais que criam obrigações para planos de saúde, por invadirem competência privativa da União para legislar sobre direito civil e seguros.
Recuperação Judicial — Cooperativas
Recuperação judicial de cooperativas médicas é permitida (Lei 14.112/2020). Constitucionalidade confirmada pelo STF.
7. STF — Repercussão Geral
Irretroatividade da Lei dos Planos de Saúde
A Lei nº 9.656/98 não retroage para atingir contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, salvo opção expressa do consumidor pela adaptação ao novo regime legal.
Constitucionalidade do Ressarcimento ao SUS
É constitucional o ressarcimento ao SUS (Art. 32 da Lei 9.656/98), pelo qual operadoras reembolsam o sistema público quando seus beneficiários são atendidos na rede pública. Trata-se de mecanismo legítimo de equilíbrio financeiro do sistema de saúde.
Tabela para Ressarcimento — Hospital Privado via SUS
Quando hospital privado atende paciente do SUS por ordem judicial, o ressarcimento pelo Poder Público deve usar como critério a tabela da ANS (mesma usada para ressarcimento ao SUS) — e não a tabela do SUS nem o valor de mercado.
"O ressarcimento de serviços de saúde prestados por unidade privada em favor de paciente do Sistema Único de Saúde, em cumprimento de ordem judicial, deve utilizar como critério o mesmo que é adotado para o ressarcimento do Sistema Único de Saúde por serviços prestados a beneficiários de planos de saúde."
8. STJ — Recursos Repetitivos
| Tema | Assunto | Tese |
|---|---|---|
| 610 | Prescrição — Reajuste | Pretensão de anular cláusula de reajuste e pedir devolução prescreve em 3 anos (CC/02) ou 20 anos (CC/76) — enriquecimento sem causa. |
| 952 | Reajuste por Faixa Etária | Válido se: previsto em contrato, seguir normas da ANS, e sem percentuais desarrazoados. |
| 989 | Plano 100% Empresa | Ex-empregado cujo plano era 100% custeado pela empresa não tem direito de permanência. Coparticipação não conta como "contribuição". |
| 990 | Sem Registro ANVISA | Operadora não é obrigada a fornecer. Exceção: autorização de importação pela própria ANVISA. |
| 1016 | Reajuste em Coletivos | Regras do Tema 952 se aplicam a planos coletivos. "Variação acumulada" segue fórmula matemática específica. |
| 1032 | Coparticipação — Psiquiatria | Válida até 50% para internações psiquiátricas que ultrapassem 30 dias/ano. Para outras internações, percentual é vedado. |
Pós-Bariátrica — Cirurgia Reparadora
"(I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;
(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético [...], a operadora [...] pode se utilizar do procedimento da junta médica [...]."
Resilição — Continuidade do Tratamento
"A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico [...] até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida."
TSS — Taxa de Saúde Suplementar
Inexigível. Base de cálculo definida por resolução da ANS (não por lei), violando o princípio da legalidade tributária (Art. 20, I, Lei 9.961/2000).
Prescrição — Ressarcimento ao SUS
Prescreve em 5 anos (Decreto nº 20.910/32), contados da notificação da decisão administrativa que apura os valores.
9. Súmulas do STJ sobre Planos de Saúde
Doença Preexistente
A recusa de cobertura por doença preexistente é ilícita se não houve exames prévios ou comprovação de má-fé do segurado.
CDC e Planos de Saúde
O CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão.
Carência — Urgência/Emergência
É abusiva a carência superior a 24 horas para situações de urgência ou emergência.
Limitação de Internação
É abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.
Cancelada
Superada pela Súmula 608.
10. Jurisprudência em Teses — Seleção
O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento (ex: não pode negar home care se a doença é coberta).
É abusiva a interrupção de terapia (ex: TEA) por esgotamento do número de sessões anuais.
A operadora responde solidariamente por falhas nos serviços de hospitais e médicos credenciados.
A cirurgia bariátrica (gastroplastia) para obesidade mórbida é de cobertura obrigatória.
Tese Superada
A tese de que o prazo prescricional para revisão de reajuste era de 1 ano (Edição 4, Tese 8) foi superada pelo Tema 610 — prazo de 3 anos.
Referências Legislativas
Legislação Federal
- CF/88: Art. 5º, LXXIX (Proteção de dados); Art. 196 (Direito à saúde).
- Lei 9.656/98: Lei dos Planos de Saúde — Arts. 10 (Coberturas), 12 (Plano-referência), 30-31 (Manutenção), 32 (Ressarcimento SUS).
- Lei 9.961/2000: Criação da ANS — Art. 20, I (TSS).
- Lei 14.454/2022: Rol da ANS como referência básica.
- Lei 14.112/2020: Recuperação judicial de cooperativas médicas.
- CDC (Lei 8.078/90): Art. 88 (Vedação denunciação da lide).
- CC/2002: Art. 206 §3º (Prescrição trienal).
- Decreto 20.910/32: Prescrição quinquenal contra a Fazenda.
Mapa de Referências STF/STJ
- STF Tema 123: Irretroatividade Lei 9.656/98.
- STF Tema 345: Constitucionalidade ressarcimento SUS.
- STF Tema 1033: Tabela ANS para ressarcimento judicial.
- STF ADI 7442/DF: Recuperação judicial cooperativas.
- STJ Tema 610: Prescrição reajuste (3 anos).
- STJ Tema 952: Reajuste faixa etária (individual).
- STJ Tema 989: Plano 100% empresa.
- STJ Tema 990: Sem registro ANVISA.
- STJ Tema 1016: Reajuste (coletivo).
- STJ Tema 1032: Coparticipação psiquiatria.
- STJ Tema 1069: Pós-bariátrica.
- STJ Tema 1082: Resilição e tratamento.
- STJ Tema 1123: TSS inexigível.
- STJ Tema 1147: Ressarcimento SUS (5 anos).